Quali sono i trattamenti e i percorsi terapeutici per i pazienti con il carcinoma squamoso cutaneo della pelle?
Carcinoma squamoso cutaneo in fase iniziale: tecniche alternative alla chirurgia
Come già anticipato, è fondamentale diagnosticare il tumore cutaneo in uno stadio precoce, al fine di poter intervenire tempestivamente, assicurando nella maggioranza dei casi, una completa guarigione.
Il trattamento di prima linea del carcinoma squamocellulare cutaneo è rappresentato dall’escissione chirurgica completa con controllo istopatologico dei margini di resezione; tale procedura consente un tasso di guarigione del 95%.
Non sempre tuttavia tale trattamento viene preferito dal paziente o esistono alcune condizioni, in caso di malattia localmente avanzata o metastatica ovvero che ha interessato altre parti del corpo, in cui possono o devono essere considerate altre tecniche diverse dalla chirurgia come la terapia sistemica o radiante, nel caso di malattia avanzata non operabile.
Se il tumore squamoso è diagnosticato in una fase iniziale, il trattamento di seconda scelta rispetto alla chirurgia è valutato sulla base della sua estensione: per le lesioni superficiali trovano indicazioni la crioterapia, il courettage ed elettrocoagulazione, la terapia fotodinamica e i farmaci ad uso topico, mentre per le lesioni più profonde vengono in genere preferite tecniche come la radioterapia.
Importante è tenere in considerazione che tutte queste tecniche alternative alla chirurgia non danno la possibilità di effettuare l’analisi istologica dei margini [1]. Se infine un primo approccio con tali terapie non risultasse efficace, e il sospetto clinico di carcinoma squamocellulare fosse confermato, è necessario procedere all’asportazione chirurgica.
La chirurgia del carcinoma squamoso cutaneo
Nella fase iniziale della malattia, quando il tumore viene considerato operabile, la chirurgia è una tecnica che consente un elevato tasso di controllo locale e tassi di guarigione fino a circa il 95%, generalmente se il tumore è in stadio precoce, dovrebbe consentire anche la conservazione della funzione e della cosmesi.
Ci sono due forme di escissione chirurgica che possono essere eseguite nel caso di carcinoma squamoso cutaneo: escissione chirurgica standard seguita da una valutazione postoperatoria dei margini (tasso di guarigione del 92%) e la chirurgia micrografica, in cui la seduta operatoria continua, strato dopo strato di tessuto asportato incrementando la profondità, fino alla completa negatività di tutti i margini dell’escissione, consentendo un’asportazione completa del tumore cutaneo, grazie ad un preciso controllo microscopico dei bordi e del fondo dei frammenti di pelle asportati (chirurgia micrografica di Mohs).
Quest’ultima tecnica presenta un tasso di guarigione del 94-99%, garantendo la rimozione esclusiva del tumore squamoso, senza compromettere eccessivamente i tessuti sani.
La chirurgia risulta la tecnica di scelta ma può presentare dei limiti in caso di pazienti anziani con comorbidità o di fronte a tumori avanzati o localizzati in aree del corpo la cui asportazione comporterebbe una deturpazione fisica o un danno funzionale.
È importante comunque sottolineare che la chirurgia è l’unico trattamento che consente la possibilità di effettuare l’analisi istologica dei margini.
Altre opzioni terapeutiche per il carcinoma squamoso cutaneo
1) Tumore in fase iniziale (estensione superficiale): La crioterapia (o terapia del freddo) (Figura1), attraverso l’applicazione di azoto liquido sull’area tumorale, permette il congelamento e quindi la morte delle cellule tumorali. L’azoto liquido viene applicato attraverso un batuffolo di cotone o mediante una bomboletta spray.
Tale procedura determina la formazione di una crosta al posto della lesione, che cade dopo alcune settimane.
Questa procedura è in genere indicata per il carcinoma squamocellulare superficiale, non necessita di anestesia e non c’è sanguinamento; tuttavia, ha il più basso tasso di guarigione rispetto alle altre metodiche chirurgiche.
Inoltre, permettendo la distruzione solo dello strato superficiale, è controindicata nelle lesioni più infiltranti, in cui le cellule tumorali degli strati più profondi potrebbero sfuggire all’intervento.
Figura 1. Crioterapia
Il courettage ed elettrocoagulazione (Figura 2) comprende due fasi, la prima in cui il materiale neoplastico viene raschiato attraverso un cucchiaio tagliente, la seconda in cui, attraverso un apposito ago elettrico, vengono bruciate le cellule neoplastiche, controllando anche il sanguinamento della lesione.
Tale procedura può essere ripetuta più volte, fino ad assicurarsi che non sia rimasto più tessuto tumorale, ovviamente tale valutazione non è possibile farla al microscopio. Anche in questo caso, solo le lesioni superficiali possono avvalersi di questa tecnica, in ogni caso difficilmente attuabile in alcune aree particolarmente sensibili come le palpebre, i genitali, le labbra e le orecchie.
Figura 2. Courettage
La terapia fotodinamica, che trova maggiori indicazioni nel carcinoma squamoso del volto e del cuoio capelluto, utilizza l’azione fotosensibilizzante di un farmaco ad uso topico (in genere una crema) in associazione ad una radiazione luminosa ad elevata intensità, che uccide le cellule neoplastiche (diventate iper-fotosensibili grazie all’azione del farmaco).
In genere, il farmaco utilizzato è l’acido 5-aminolevulinico (5-ALA). Anche in questo caso il trattamento risulta efficace solo nelle forme superficiali (percentuali di recidiva al 52%).
È importante evitare per le successive 48 ore l’esposizione a radiazioni luminose (sia luce solare che artificiale). Comuni effetti collaterali sono il pizzicore ed il bruciore quando è applicata la crema e arrossamento dell’area trattata per un paio di giorni dopo il trattamento. I farmaci ad uso topico (Figura 3), possono essere utilizzati per trattare localmente il carcinoma squamoso superficiale.
Questi farmaci, sotto forma di creme o lozioni, agiscono o uccidendo le cellule a rapida crescita (come le cellule tumorali) come nel caso del 5- fluorouracile (chemioterapico), oppure stimolando il sistema immunitario a produrre interferone, un mediatore che agisce distruggendo le cellule tumorali, come l’imiquimod (immunoterapico).
Entrambi i farmaci sono attualmente approvati dall’FDA. Gli effetti collaterali più comuni sono arrossamento, pizzicore e bruciore nella zona trattata.
Figura 3. Utilizzo di farmaci ad uso topico nel cSCC
1.1) Tumore in fase iniziale (estensione profonda):
La radioterapia prevede l’utilizzo di raggi X ad alta energia che uccide le cellule neoplastiche. Non è necessaria anestesia o incisione, tuttavia può determinare problemi estetici anche a lungo termine. Tale trattamento richiede multiple sedute, più volte la settimana e a volte fino anche ad un mese, permettendo però un tasso di guarigione che varia dall’85 al 95%. Questa tecnica è in genere indicata per il carcinoma squamocellulare più profondo o con una estensione tale da non permettere una completa rimozione con la chirurgia o in pazienti in cui la chirurgia è controindicata (es. anziani). La radioterapia trova indicazione anche dopo la chirurgia, nel caso in cui quest’ultima non avesse ottenuto un risultato radicale. La radioterapia tuttavia non è indicata in pazienti con malattie del tessuto connettivo, come il lupus o la sclerodermia. Inoltre, un’area già irradiata, non può essere generalmente re-irradiata, ma deve essere rimossa chirurgicamente.
2) Tumore in fase avanzata
Il trattamento del carcinoma squamocellulare in fase avanzata, ovvero che ha interessato altre regioni del corpo, è definito sistemico e consiste generalmente nell’utilizzo di terapie per via endovenosa. Tale trattamento trova indicazione nel carcinoma della pelle che ha invaso i linfonodi o in quello che ha provocato metastasi. I trattamenti consistono in chemioterapia, terapia target ed immunoterapia.
La chemioterapia consiste nella somministrazione endovenosa di farmaci che agiscono in maniera diretta sul tumore cutaneo, distruggendo le cellule tumorali.
La terapia target è invece un trattamento, in genere orale (più raramente endovenoso), che agisce andando ad attaccare determinati tipi di cellule che presentano caratteristiche peculiari.
E’ opportuno specificare che i trattamenti chemioterapici possono essere gravati da effetti collaterali anche importanti.
La più recente immunoterapia agisce attivando il sistema immunitario del paziente stesso verso il riconoscimento e la distruzione delle cellule del tumore.
L’immunoterapia con gli inibitori di PD-1 è stata approvata ed autorizzata in Italia nel 2020 per la cura dei pazienti affetti da carcinoma squamocellulare avanzato. Le principali linee guida internazionali indicano l’immunoterapia come trattamento standard di prima linea nei pazienti con carcinoma squamocellulare avanzato, non candidabili a intervento chirurgico curativo o radioterapia curativa 2
Bibliografia
1. Peris K, Fargnoli MC. Conventional treatment of actinic keratosis: an overview. Curr Probl Dermatol. 2015;46:108-14
2. A.J. Stratigos et al. European Journal of Cancer 2020
MAT-IT-2200829. Ultimo aggiornamento 04/2022. Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico
▼ I testi dell’area pubblica del sito sono stati realizzati con la collaborazione di: Dottor Francesco Spagnolo Dirigente Medico, U.O. Tumori Cutanei, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; Dottoressa Claudia Trojaniello, Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli; Istituto Nazionale dei Tumori IRCCS Fondazione G. Pascale, Napoli