DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL
CARCINOMA SQUAMOSO CUTANEO

Il principale precursore del carcinoma squamocellulare cutaneo è la cheratosi attinica, anche se alcuni autori, più che una lesione precancerosa, la considerano un vero e proprio carcinoma squamocellulare cutaneo in situ. A seconda della localizzazione intraepiteliale ed estensione dei cheratinociti atipici si distinguono 3 gradi differenti di cheratosi attinica. Nei gradi I e II è possibile la regressione, mentre nella cheratosi attinica di grado III, caratterizzata da interessamento dell’epidermide sino agli strati profondi, si ha la progressione a carcinoma squamoso intraepiteliale e quindi invasivo. Si stima che i pazienti con cheratosi attiniche abbiano un rischio del 6-10% di sviluppare un carcinoma squamoso cutaneo. Fondamentale è il ruolo del danno solare cronico: in tutte le cheratosi attiniche si possono infatti trovare alterazioni morfologiche coerenti a tale danno, come elastosi dermica e atipie citologiche dei cheratinociti correlate a mutazioni geniche (p53). Altri precursori del carcinoma squamoso cutaneo sono la cheratosi arsenicale, la cheilite attinica cronica e la leucoplachia labiale.

Il carcinoma squamocelullare in situ è una neoplasia epiteliale maligna confinata all’epidermide e alla porzione superficiale degli annessi cutanei. Numerosi sono i sinonimi (carcinoma spinocellulare intraepiteliale, papulosi bowenoide, neoplasia intraepidermica cheratinocitica) con differenti nomi anche in funzione della sede. La maggior parte dei casi interessa pazienti anziani in regioni cutanee esposte ai raggi solari (arti inferiori, testa e collo e mani) oltre a soggetti immunodepressi e sottoposti a trapianti d’organo. Nel 3-5% dei casi la malattia di Bowen progredisce a carcinoma squamocellulare invasivo; nei pazienti con eritroplasia di Queyrat (carcinoma spinocellulare in situ delle mucose e semimucose genitali) la percentuale di evoluzione è di circa il 10%.

È una lesione cutanea a rapida crescita e molto simile a un carcinoma squamocellulare convenzionale, ma che può regredire spontaneamente. È controverso se questa lesione sia un’entità separata o un sottotipo ben differenziato di carcinoma squamocellulare. Coloro che lo considerano un’entità separata credono che sia una lesione benigna, mentre altri lo considerano un carcinoma squamocellulare a basso grado di malignità.

Il carcinoma squamocellulare cutaneo origina e si sviluppa dall’epidermide (ma anche dai follicoli) sotto forma di cellule singole e/o nidi di cellule atipiche intraepiteliali (carcinoma squamocellulare in situ) e successivamente può estendersi nel derma e nel sottocute (carcinoma squamocellulare invasivo).
Può presentare differenti gradi di differenziazione che riproducono in modo più o meno preciso le caratteristiche delle cellule normali dell’epitelio pavimentoso dell’epidermide. Il grado di differenziazione è una delle caratteristiche patologiche più importanti. Maggiore è il numero di cellule ben differenziate (ossia più simili alle cellule normali), migliore è la prognosi. Nel grado G1 (ben differenziato) il 75-100% delle cellule squamose tumorali sono ben differenziate; nel grado G2 (moderatamente differenziato) e nel grado G3 (scarsamente differenziato) il numero delle cellule differenziate è inferiore, rispettivamente, al 75% e al 50%: questi casi sono associati ad una peggiore prognosi e ad un maggiore rischio di recidiva. Altri fattori patologici associati ad un elevato rischio di recidiva sono: sottotipo acantolitico, adenosquamoso o desmoplastico; livello di Clark IV o V; spessore di Breslow modificato ≥4 mm; coinvolgimento perineurale e/o vascolare (Tabella 1). In ogni referto istopatologico di un carcinoma squamocellulare cutaneo, alcune caratteristiche devono sempre essere riportate:

• Grado istologico
• Sottotipo istologico
• Spessore del tumore
• Livello secondo Clark
• Invasione perimetrale/vascolare
• Margini di escissione

Esistono anche fattori di rischio clinici che possono indicare forme più aggressive e a più alto rischio di recidiva: dimensioni e sede della lesione; bordi mal definiti; tumori ricorrenti; immunosoppressione; tumori che insorgono su cute precedentemente irradiata o su processi infiammatori cronici; tumori a rapida crescita; sintomi neurologici associati alla lesione (dolore, parestesia, paralisi; vedi Tabella 1).

Tabella 1. Fattori clinici e patologici ad alto rischio di recidiva determinati dal National Comprehensive Cancer Network (NCCN) *Area L: tronco, arti (esclusi mani e piedi); Area M: guance, fronte, collo, cuoio capelluto; Area H: area centrale del volto, mento, area pre- e retroauricolare, regione temporale, orecchie, genitali, mani e piedi