Il trattamento di elezione del carcinoma basocellulare è l’asportazione chirurgica della lesione. Il trattamento chirurgico è possibile nella maggior parte (95%) dei casi di carcinoma basocellulare. Il materiale asportato dovrebbe sempre essere inviato al patologo in modo da avere una conferma della diagnosi e una definizione dei margini di resezione chirurgica. Per asportazione chirurgica radicale si intende infatti una asportazione completa della lesione tumorale con un adeguato margine di tessuto sano circostante. Questo tipo di intervento consente di trattare in maniera efficace il carcinoma basocellulare e ridurre al minimo il rischio di recidiva.
BCC in fase iniziale: tecniche alternative alla chirurgia
Il carcinoma basocellulare in fase inziale viene talora trattato con modalità alternative alla chirurgia. I trattamenti che possono essere utilizzato sono diversi.
Curettage
Consiste nell’asportazione o enucleazione di una neoformazione cutanea con cucchiaio tagliente (curette). Si tratta di una procedura eseguibile previa anestesia locale, solo per lesioni localizzate e superficiali. Questa tecnica permette di eseguire un esame istologico del materiale prelevato.
Criochirurgia
Consiste nell’applicazione di azoto liquido sulle lesioni da trattare. Questa tecnica può essere utilizzata per lesioni multiple e superficiali. Generalmente vengono eseguiti ripetuti cicli di congelamento e scongelamento per una maggiore efficacia terapeutica. La crioterapia è una tecnica ablativa che non consente di ottenere una conferma istologica. Talora viene eseguita su lesioni superficiali ma ampie, dopo un accertamento istologico di tipo incisionale. Diversi tumori cutanei non-melanoma possono essere trattati con crioterapia, in particolare le cheratosi attiniche. Per quanto riguarda il carcinoma basocellulare la crioterapia viene talora praticata su neoplasie di piccole dimensioni, multiple, non recidivanti ed in sedi anatomiche a basso rischio (tronco e arti superiori), per istotipi non aggressivi (non dovrebbe essere utilizzata negli istotipi aggressivi, come quello sclerodermiforme, infiltrativo, micronodulare e basosquamoso). La crioterapia viene talora utilizzata in pazienti anziani e non candidabili alla chirurgia. Il rischio di recidiva dopo crioterapia è elevato (circa 60%).
Diatermocoagulazione + curettage
In questo caso il curettage in anestesia locale viene seguito da una diatermocoagulazione del fondo della ferita. Per quanto riguarda il carcinoma basocellulare, questa tecnica viene talora utilizzata per lesioni di piccole dimensioni, multiple, non recidivanti ed in sedi anatomiche a basso rischio (tronco ed arti superiori) e per istotipi non aggressivi. Per questa tecnica non vi sono adeguate informazioni istologiche sulla radicalità.
Laser
Il laser è una radiazione elettromagnetica, capace di determinare una fototermolisi selettiva, cioè colpire selettivamente uno specifico bersaglio tissutale, limitando il danno alle strutture circostante. In particolare, i laser ablativi rimuovono gli strati superficiali della pelle e permettono la fotocoagulazione di lesioni cutanee o mucose. Esempi di laser ablativi sono i laser CO2 e i laser Erbium. Il laser a CO2 viene utilizzato per le cheratosi attiniche (anche multiple) e, talora, per i carcinomi basocellulari che siano superficiali e in aree anatomiche a basso rischio. Non è consigliato per gli istotipi aggressivi.
Terapia fotodinamica
La terapia fotodinamica (PDT, photodynamic therapy) è una forma di trattamento non chirurgico di lesioni cutanee pre-tumorali o tumorali, quali cheratosi attiniche, carcinoma basocellulare piano e morbo di Bowen. Nella terapia fotodinamica una sostanza chimica fotosensibilizzante viene applicata sulla cute. Tale sostanza è in grado di penetrare selettivamente nelle cellule tumorali. Dopo illuminazione con una apposita lampada, le cellule che hanno assorbito la sostanza fotosensibilizzante, ossia le cellule tumorali, vengono eliminate attraverso una reazione fotochimica. La sostanza fotosensibilizzante utilizzata è il metilaminolevulinato oppure l’acido 5-aminolevulinico. Gli effetti indesiderati locali includono bruciore, dolore, eritema, edema, aumentata sensibilità alla luce solare. Le indicazioni alla PDT consistono essenzialmente nelle cheratosi attiniche di lieve spessore o non ipercheratosiche e non pigmentate del viso e del cuoio capelluto e nel carcinoma basocellulare superficiale. La terapia fotodinamica per il carcinoma basocellulare può essere utilizzata in pazienti selezionati, evitando di trattare carcinomi basocellulari pigmentati, istotipi aggressivi, lesioni recidivanti o in sedi ad alto rischio. Per quanto riguarda la valutazione della risposta clinica, manca spesso in letteratura il dato sulla conferma istologica della radicalità.
5-Fluorouracile
Esistono formulazioni in crema, soluzione cutanea – unguento o pomata. Le formulazioni più utilizzate sono in crema o unguentO. Il 5-Fluorouracile è un antimetabolita pirimidinico, che inibisce l’enzima timidilato sintetasi e, pertanto, agisce sulla sintesi del DNA determinando un blocco della proliferazione cellulare. Le indicazioni neoplastiche includono le cheratosi attiniche e il carcinoma basocellulare superficiale. Per il carcinoma basocellulare superficiale vi sono diversi schemi di applicazione, che consistono in una o due applicazioni al giorno per una durata variabile. Il 5-fluorouracile è stato in passato molto utilizzato, soprattutto per lesioni superficiali e multiple. Non vi sono evidenze tali da giustificare l’utilizzo di questo principio attivo per i carcinomi basocellulari in sedi ad alto rischio, lesioni recidivanti e istotipi aggressivi.
Imiquimod
Imiquimod è un TLR7 agonista che può essere applicato localmente sulla pelle. Una volta applicato imiquimod rilascia un segnale che determina l’attivazione del sistema immunitario contro il tumore. Nel 2004 imiquimod in crema è stato approvato per il trattamento dei carcinomi basocellulari superficiali dell’adulto.
Imiquimod deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con malattie autoimmuni e nei pazienti che hanno ricevuto un trapianto di organo. Non vi sono evidenze tali da giustificare l’utilizzo di questo principio attivo per i carcinomi basocellulari in sedi ad alto rischio, lesioni recidivanti e istotipi aggressivi.
La chirurgia del BCC
L’asportazione chirurgica radicale con esame istologico rappresenta il trattamento di prima linea del carcinoma basocellulare ed è possibile nella maggior parte dei casi di questo tumore maligno. Per asportazione chirurgica radicale si intende una asportazione completa del tumore con un margine di tessuto sano circostante. Questo tipo di approccio consente di trattare efficacemente il carcinoma basocellulare e ridurre al minimo il rischio di recidiva. Per il chirurgo operante, questo tumore maligno può essere distinto in due tipi:
a) Carcinoma basocellulare “facile” da trattare
b) Carcinoma basocellulare “difficile” da trattare
Il carcinoma basocellulare “facile” da trattare rappresenta la stragrande maggioranza (95%) dei tumori cutanei che vengono riscontrati nella pratica clinica. Sono per lo più tumori della pelle di dimensioni contenute e localizzati in sedi anatomiche per cui l’asportazione chirurgica con un margine di tessuto sano rappresenta il trattamento di elezione.
Il carcinoma basocellulare “difficile” da trattare rappresenta una minoranza (5%) dei carcinomi basocellulari incontrati nella pratica clinica. Questa definizione di BCC include una serie di condizioni, tra cui:
- Tumori maligni per i quali vi sia una difficoltà tecnica nel preservare la funzione anatomica e l’estetica; pensiamo soprattutto ai tumori localizzati nel volto e in particolari quelli localizzati a livello. periorbitario (palpebre e zona attorno alle palpebre)
- Tumori maligni localizzati in sedi difficili da trattare, come ad esempio il volto, e con margini tumorali scarsamente definiti (ad esempio, il carcinoma basocellulare morfeiforme può rientrare in questa categoria)
- Tumori recidivanti dopo precedente asportazione chirurgica, soprattutto se localizzati al volto
- Tumori della pelle che recidivano dopo radioterapia
- Paziente riluttante alla chirurgia o alle conseguenze estetiche, funzionali e anatomiche della chirurgia
- Condizioni cliniche del paziente che possano precludere la chirurgia
Tra i carcinomi basocellulari difficili da trattare sono incluse le lesioni neoplastiche cutanee nella sindrome di Gorlin. In questo contesto, i carcinomi basocellulari sono multipli, talora possono coesistere decine o centinaia di lesioni cutanee e pertanto l’approccio chirurgico viene utilizzato prevalentemente per lesioni infiltranti e localizzate in sedi ad alto rischio, in particolare al volto. Nei pazienti affetti da sindrome di Gorlin, il trattamento d’elezione consiste in un approccio combinato, che comprende la chirurgia associata alla crioterapia, alla laserterapia, alla terapia fotodinamica e ai trattamenti topici. Anche la terapia fotodinamica può essere utilizzata con beneficio per il trattamento delle lesioni superficiali. Gli inibitori di Hedgehog sono molto utili nel trattamento delle lesioni della regione perioculare e nei soggetti che presentano numerose lesioni. La radioterapia è invece sconsigliata nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome di Gorlin, in quanto può causare la disseminazione dei carcinomi basocellulari anche a distanza di diversi anni.
Nella maggior parte dei casi di tumore della pelle l’intervento chirurgico radicale è risolutivo ed il rischio di recidiva è basso. Il tasso di recidive è contenuto e si attesta al 2%-8% entro cinque anni dalla chirurgia. Le raccomandazioni circa i margini di resezione nella escissione chirurgica standard variano in base al profilo di rischio caratteristico di ogni tumore (dimensioni, sede, istotipo) e di ogni paziente (eventuale assunzione di farmaci immunosoppressori, alcune sindromi trasmesse geneticamente).
Il rischio di recidiva è frequente in alcune situazioni, in particolare quando il carcinoma basocellullare:
- determina infiltrazione neoplastica profonda, oltre il derma reticolare o infiltrazione perineurale e perivascolare
- è di dimensioni superiori ai 10 cm
- è recidivato dopo chirurgia e/o radioterapia
- è caratterizzato da un istotipo aggressivo (sclerodermiformi, micronodulari, etc)
- insorge nelle aree ad alto rischio del volto (zona T)
- riguarda pazienti immunodepressi
Tutti i carcinomi basocellulari difficili da trattare sono ad alto rischio di recidiva a causa della difficoltà insita nel trattamento; nella maggior parte dei casi i margini di resezione raccomandati non possono essere rispettati.
Di fondamentale importanza è spiegare al paziente quali sono le modalità dell’intervento chirurgico, i tempi per la guarigione, le possibili complicanze i possibili deficit anatomici, funzionali ed estetici nel caso in cui l’intervento chirurgico debba sacrificare delle strutture importanti. In particolare, per quanto riguarda gli interventi chirurgici al viso, può essere fondamentale avvalersi del chirurgo plastico per garantire una ricostruzione adeguata. Nel caso in cui l’intervento da programmare preveda il sacrificio di strutture importanti, per esempio del volto o delle estremità delle mani e dei piedi, sarà importante programmare l’intervento in ambito multidisciplinare coinvolgendo le figure professionali che hanno un ruolo nella diagnosi, nella parte demolitiva dell’intervento e nella parte ricostruttiva (dermatologo, chirurgo generale, chirurgo maxillo-facciale, chirurgo plastico). Può talora essere necessario organizzare anche un counseling piscologico per valutare ed eventualmente trattare eventuali stati di ansia legati alla malattia ed al trattamento.
Trattamento delle forme avanzate con approccio sistemico (HHI e Immunoterapia)
Se la chirurgia rappresenta il trattamento elettivo per i BCC localizzati, la radioterapia rappresenta un altro strumento terapeutico molto importante anche perché trova applicazione in diversi contesti e con diverse finalità: esclusivo o definitivo, adiuvante, palliativo.
Il BCC avanzato (localmente avanzato e/o metastatico) si verifica in una piccola percentuale di pazienti che presentano lesioni non appropriate per il trattamento chirurgico o radioterapico. Se la definizione di Met BCC è chiara e ben riconosciuta, al contrario quella di LA BCC è più dibattuta. Si potrebbero definire LA BCC quelle forme di BCC non metastatici, non suscettibili di chirurgia o radioterapia con ragionevole speranza di radicalità a causa di molteplici recidive, grandi dimensioni, erosione o invasione ossea, profonda infiltrazione oltre il tessuto sottocutaneo, nel tessuto muscolare o lungo i nervi, oppure tumori in cui la resezione chirurgica con finalità curativa risulterebbe inaccettabile per complicazioni, morbilità o deformità.
In considerazione della complessità dell’identificazione e della gestione dei pazienti affetti da BCC avanzato, la condivisione dei casi con un team multidisciplinare è di basilare importanza per definire fin dai primi step l’iter terapeutico più adeguato a questi pazienti.
Riconoscere in tempo questi casi, evitando così approcci terapeutici invasivi e comunque non risolutivi, è cruciale ora che abbiamo a disposizione armi terapeutiche estremamente selettive, molto efficaci e ben tollerate, rappresentata dagli inibitori della via di Hedgehog e dall’immunoterapia.
Due studi clinici hanno evidenziato l’efficacia degli inibitori di Hedgehog. L’età media dei pazienti arruolati era di 62-67 anni, con un interessante range che andava dai 21 ai 101 anni; la maggior parte dei pazienti aveva ricevuto multipli trattamenti precedenti. Grazie ai risultati ottenuti, gli inibitori di Hedgehog vengono considerati i farmaci di riferimento nella prima linea di trattamento della malattia avanzata.
Il trattamento con immunoterapia nel basalioma avanzato, dopo somministrazione degli inibitori della via di Hedgehog. È stato approvato da EMA grazie ad uno studio clinico che ha evidenziato risposte obiettive e durature nel tempo.
In sintesi, l’approccio chirurgico è il gold standard per il trattamento delle forme di BCC localizzato e in alternativa la radioterapia. Tuttavia, per le forme di BCC avanzato le terapie a bersaglio molecolare volte a inibire la via di Hedgehog e l’immunoterapia con anti-PD-1 si sono dimostrate armi estremamente efficaci nel trattare i pazienti affetti da queste neoplasie con un profilo di tossicità accettabile anche in pazienti molto anziani. È fondamentale quindi che il paziente venga riferito ad un centro ad alta specializzazione e il suo caso valutato da parte di un team multidisciplinare (chirurgo, radioterapista, dermatologo, oncologo, radiologo) che sappia impostare il più adeguato iter terapeutico.
Bibliografia
1. Peris K, Fargnoli MC, Garbe C, Kaufmann R, Bastholt L, Seguin NB, Bataille V, Marmol VD, Dummer R, Harwood CA, Hauschild A, Höller C, Haedersdal M, Malvehy J, Middleton MR, Morton CA, Nagore E, Stratigos AJ, Szeimies RM, Tagliaferri L, Trakatelli M, Zalaudek I, Eggermont A, Grob JJ; European Dermatology Forum (EDF), the European Association of Dermato-Oncology (EADO) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consensus-based interdisciplinary guidelines. Eur J Cancer. 2019 Sep;118:10-34.
2. McDaniel B, Badri T, Steele RB. Basal Cell Carcinoma. 2021 Sep 20.
3. Fania L, Didona D, Morese R, Campana I, Coco V, Di Pietro FR, Ricci F, Pallotta S, Candi E, Abeni D, Dellambra E. Basal Cell Carcinoma: From Pathophysiology to Novel Therapeutic Approaches. Biomedicines. 2020 Oct 23;8(11):449.
4. Casey MC, Pollock R, Enright RH, O’Neill JP, Shine N, Sullivan P, Martin FT, O’Sullivan B. Metastatic and locally aggressive BCC: Current treatment options. Clin Case Rep. 2021 Oct 15;9(10):e04965.
5. Davis CM, Lewis KD. Brief overview: cemiplimab for the treatment of advanced basal cell carcinoma: PD-1 strikes again. Ther Adv Med Oncol. 2022 Jan 19;14:17588359211066147.
MAT-IT-2200601. Ultimo aggiornamento 04/2022. Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico
▼ I testi dell’area pubblica del sito sono stati realizzati con la collaborazione di: Dott.ssa Maristella Saponara Divisione di Oncologia Medica del Melanoma, Sarcoma e Tumori Rari e Dr. Giulio Tosti Unità di Dermato-Oncologia, IRCCS, Istituto Europeo di Oncologia